Образец договора

ДОГОВОР

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

г. Волгоград                                                                            _____________20__г.

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4», находящееся по адресу: Россия, 400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40, ОГРН 1033400116738, Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц серия 34 № 004027139 выдано 26.12.2012 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 9 по Волгоградской области ____________________________________________________________________________________,

( наименование отделения, оказывающего данные услуги)

именуемое в дальнейшем – «Исполнитель», в лице заместителя главного врача по клинико-экспертной  работе Наумова Владимира Владимировича, действующей на основании Доверенности от 30.06.2017 № 108, Лицензии, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области, расположенным по адресу: Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская д.16, тел. (8442) 30-99-99, № ФС-34-01-000018-15 от 28 октября 2015 года на осуществление медицинской деятельности:

400065, Волгоградская область, город Волгоград, улица Ополченская,40

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по: ревматологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии.

Лицензии, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области, расположенным по адресу: Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская д.16, тел. (8442) 30-99-99, № ЛО-34-01-003204 от 02 ноября 2016 года на осуществление медицинской деятельности:

400065, Волгоградская область, город Волгоград, улица Ополченская,40

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:  бактериологии; вакцинации (проведению профилактических прививок), паразитологии; сестринскому делу;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок);

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: бактериологии; стоматологии терапевтической.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); бактериологии; операционному делу; организации сестринского дела; сестринскому делу; терапии; травматологии и ортопедии; хирургии; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эпидемиологии;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); анестезиологии и реаниматологии; бактериологии; вакцинации (проведению профилактических прививок); диетологии; изъятию и хранению органов и (или) тканей человека для трансплантации; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; клинической фармакологии; лабораторной диагностике; лечебной физкультуре; медицинской статистике; медицинскому массажу; сестринскому делу; неврологии; нефрологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; пульмонологии; ревматологии; рентгенологии; терапии; травматологии и ортопедии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эндоскопии; эпидемиологии.

При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

При обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях организуются и выполняются работы (услуги) по заготовке, хранению донорской крови и (или) ее компонентов.

Здание литер А. 400017, Волгоградская область, город Волгоград, улица Тракторостроителей,13.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: операционному делу; офтальмологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); сестринскому делу;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; диетологии; клинической лабораторной диагностике; лабораторной диагностике; медицинской статистике; офтальмологии; сестринскому делу; неврологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); рентгенологии; терапии; физиотерапии; функциональной диагностике;

при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

Здание литер Б. 400017, Волгоградская область, город Волгоград, улица Тракторостроителей,13.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: операционному делу; офтальмологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); сестринскому делу;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; диетологии; клинической лабораторной диагностике; лабораторной диагностике; медицинской статистике; офтальмологии; сестринскому делу; неврологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); терапии; физиотерапии; функциональной диагностике;

при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым);  при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи, с одной стороны, и

____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

именуемое в дальнейшем – «Потребитель», ______________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(указать паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

с другой стороны,  заключили договор о нижеследующем:

  1. Предмет договора

В настоящем Договоре используются следующие основные понятия:

«Потребитель» — физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

«Исполнитель» — медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям.

 

  • «Исполнитель» оказывает «Потребителю» следующие виды медицинских услуг:
Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

 

в период с ____________ по ________________

1.2. «Потребитель» оплачивает оказываемые услуги в порядке, установленном

настоящим договором.

Стоимость медицинской услуги согласно прейскуранту составляет _____________

_______________________________рублей.

  1. Права и обязанности сторон

2.1. «Исполнитель» обязуется:

2.1.1. Оказывать качественные медицинские услуги в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, а также нормативными документами, действующими в системе здравоохранения.

2.1.2. Обеспечить «Потребителя» бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о месте нахождения «Исполнителя», режиме работы, перечне платных услуг и их стоимости, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

2.1.3. Обеспечивать выполнение прав «Потребителя», предусмотренных законодательством о защите прав потребителей.

2.2. «Потребитель» обязуется:

2.2.1. Оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги в порядке и по тарифам, установленным настоящим договором.

2.2.2. Выполнять требования «Исполнителя», обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

2.3. «Потребитель», пользующийся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставление услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги.

2.4. «Потребитель» вправе отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов.

  1. Информация о предоставляемой платной медицинской услуге

3.1. Оказываемая платная медицинская услуга представляет собой:

____________________________________________________________________________________

(наименование услуги)

3.2. Потребитель уведомляется, что данная медицинская услуга:

а) входит в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи и может оказываться ему бесплатно, однако при превышении плана-заказа, установленного ТФОМС, может быть оказана ему на платной основе;

б) входит в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи и может оказываться ему бесплатно, однако на оказание данной услуги существует очередь. При желании пациента получить эту услугу вне очереди, она оказывается ему на платной основе;

в) не предусмотрена программой обязательного медицинского страхования и может быть оказана за плату;

г) финансируется (не финансируется) из бюджета.

3.3. Медицинскую услугу «Потребителю» оказывает врач- ____________________________

_____________________________________________________________________________________

(специальность, Ф.И.О.)

второй, первой, высшей квалификационной категории, имеющий сертификат специалиста.

3.4. «Потребитель» подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления, возможных осложнениях и других побочных воздействиях и вывешенной на стенде медицинского учреждения информацией, об условиях и  порядке оказания платных медицинских услуг.

  1. Порядок расчетов

4.1. Оплата за услуги производится в  медицинском учреждении по факту оказания услуг. С согласия «Потребителя» оплата производится до оказания услуг.

4.2. Стоимость предоставляемых медицинских услуг определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным «Исполнителем».

4.3. Расчеты за предоставляемые медицинские услуги производятся «Потребителем» путем оплаты стоимости медицинских услуг наличными денежными средствами через контрольно-кассовую машину или безналичным расчетом с использованием банковских карт, с применением контрольно-кассовой машины. Документом, подтверждающим расчет, служит кассовый чек.

  1. Условия оказания медицинских услуг

5.1. «Исполнитель» оказывает услуги в срок, установленный п. 1.1 договора.

  1. Ответственность сторон

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

6.2. В случае нарушения «Исполнителем» сроков оказания услуг «Потребитель» вправе по своему выбору:

— назначить новый срок оказания услуги;

— потребовать уменьшения стоимости предоставляемой услуги;

— потребовать исполнения услуги другим специалистом;

— расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

6.3. В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге «Потребитель» вправе по своему выбору потребовать:

— безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;

— соответствующего уменьшения тарифа на оказанную услугу;

— повторного оказания услуги;

— возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

6.4. Недостатки оказанной услуги должны быть устранены «Исполнителем» в срок, назначенный «Потребителем».

6.5. «Потребитель» вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если недостатки оказанной услуги не устранены «Исполнителем» в установленный договором срок.

6.6. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения «Потребителем» рекомендаций «Исполнителя», а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

6.7. Споры, возникшие между сторонами, разрешаются в претензионном и судебном порядке.

  1. Заключительные положения

7.1. Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до окончания медицинской услуги.

7.2. Приложение № 1 и Приложение № 2 являются неотъемлемой частью договора.

7.3. «Потребитель» ознакомлен и согласен, что подпись «Исполнителя» произведена с использованием факсимильного воспроизведения подписи.

7.4. Адреса и реквизиты сторон:

«Исполнитель»                                                                               «Потребитель»

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4»

Россия, 400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40

ИНН 3441024160

КПП 344100101

 

 

 

Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для «Исполнителя» и «Потребителя».

 

 

Заместитель главного врача по

клинико-экспертной работе _______ В.В.Наумов                        _________________ФИО

мп.                                                                                                                          (подпись)

 

 

 

 

 

Приложение № 1

к договору №___ от ________20__г.

 

 

 

Информированное согласие пациента на предоставление платных

медицинских услуг

 

Я, _______,  медицинская карта стационарного больного № _______ в рамках договора об оказании платных медицинских услуг №______, даю свое согласие и желаю получить медицинскую услугу в ГУЗ «Клиническая больница № 4».

При этом мне разъяснено и мною осознано следующие:

1.Я получил (а) от сотрудников ГУЗ «Клиническая больница № 4» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в ГУЗ «Клиническая больница № 4»  в рамках Территориальной программы государственных гарантий получения бесплатной медицинской помощи и даю свое согласие на предоставление мне платных медицинских услуг.

Согласно моему волеизъявлению, медицинская услуга оказывается мне на платной основе в связи с:

— добровольным желанием получить конкретную услугу на платной основе;

— добровольным желанием получить услугу на платной основе при отсутствии медицинских показаний;

— добровольным желанием получит услугу на платной основе на условиях анонимности;

— оказанием медицинской помощи в условиях повышенной комфортности;

— добровольным желанием получить услугу на платной основе не входящую в Территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

— добровольным желанием получит услугу на платной основе вне очереди;

— оказанием медицинских услуг сверх объемов, установленных планом-заказом в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

— отсутствием полиса обязательного медицинского страхования.

  1. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько или целый комплекс платных медицинских услуг.
  2. Мне разъяснено, и я полностью осознаю, что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что как при предоставлении медицинских услуг, так и после их предоставления, возможны различные осложнения, обусловленные индивидуальными биологическими особенностями организма.
  3. Я полностью, согласен (а) с тем, что используемая при моем лечении технология не может на 100% исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных индивидуальными биологическими особенностями организма, и в том случае, если предоставленная медицинская услуга была осуществлена с учетом всех необходимых требований, ГУЗ «Клиническая больница № 4» не несет ответственности за их возникновение.
  4. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения, я должен (а) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ГУЗ «Клиническая больница №4».
  5. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, и по согласованию с лечащим врачом выбраны следующие виды медицинских услуг, которые я желаю получить на платной основе:
Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма
  1. Я ознакомлен (на) с действующим в ГУЗ «Клиническая больница № 4» прейскурантом цен на платные медицинские услуги и согласен (на) оплатить стоимость медицинских услуг в соответствии с ним.
  2. Виды выбранных мною и согласованных с лечащим врачом платных медицинских услуг, я согласен (на) оплатить оплату в кассу ГУЗ «Клиническая больница № 4» либо безналичным перечислением на расчетный счет ГУЗ «Клиническая больница № 4» в сумме ____ рублей__ копеек.
  3. Я проинформирован (а), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других учреждениях здравоохранения, и подтверждаю свое согласие и желание на получение указанных медицинских услуг(и) в ГУЗ «Клиническая больница № 4».
  4. Настоящее информированное согласие мною внимательно прочитано, претензий и замечаний к данному информированному согласию не имеется, в связи с чем я, в соответствии с моим волеизъявлением, даю согласие на проведение вышеуказанных медицинских услуг.
  5. Специалист, оказывающий платную медицинскую услугу____________ имеющий вторую, первую, высшую категорию, кандидат медицинских наук.

 

«Исполнитель»                                                                               «Потребитель»

ГУЗ «Клиническая больница № 4»                                              Ф.И.О.

Россия, 400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40                         Дата рождения

ИНН 3441024160                                                                            Адрес

КПП 344100101                                                                              Паспорт

 

 

Заместитель главного врача по

клинико-экспертной работе _______ В.В.Наумов                        _________________ФИО

мп.                                                                                                                          (подпись)

 

 

 

Приложение № 2

к договору №___ от ________20__г.

 

 

Акт№____

о выполнении Договора № _____ от ___________20___

о предоставлении медицинских услуг

 

г. Волгоград                                                                                                            «___»______201_г.

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице  заместителя главного врача по клинико-экспертной работе Наумова Владимира Владимировича, действующей на основании Доверенности от 30.06.2017 № 108, с одной стороны, и _______________именуемый в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, а вместе именуемые – «Стороны» составили настоящий акт о нижеследующем:

на основании заключенного между Сторонами Договора о предоставлении платных медицинских услуг №_____ от __________ 201_.  Исполнитель принял обязательство предоставить следующие услуги:

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

Выше перечисленные услуги выполнены полностью и в срок.

Потребитель претензий по объему и срокам оказания услуг не имеет.

 

 

«Исполнитель»                                                                               «Потребитель»

Заместитель главного врача по

клинико-экспертной работе _______ В.В.Наумов                        _________________ФИО

мп.                                                                                                                          (подпись)