Образец договора

Образец договора о предоставлении платных медицинских услуг в ГУЗ «Клиническая больница №4» в электронном виде ( Договор)
Договора по платным услугам в ГУЗ «Клиническая больница № 4» утверждены приказом №327 от 13.07.2018. 

 

Приложение № 1

к приказу от 12.07.2018  № 327

_____

ДОГОВОР № ___

о предоставлении платных медицинских услуг

 

г. Волгоград                                                                               «_____»______           20___ г.

 

Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в  лице _____________________________________, действующего на основании _____________________, Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц серия 34 № 004027139 выдано 26.12.2012 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 9 по Волгоградской области, лицензии № ЛО-34-01-003656 от 21 февраля 2018 года на осуществление медицинской деятельности, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области, лицензии № ФС-34-01-000018-15 от 28 октября 2015 года на осуществление медицинской деятельности, выданной территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области  с одной стороны,  ___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. физического лица)    (указать паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

именуемый в дальнейшем «Пациент», а вместе именуемые «Стороны», заключили договор о нижеследующем:

 

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. На основании медицинских показаний необходимости обследования и (или) лечения, а также желания «Пациента» «Исполнитель» предоставляет, «Пациент» оплачивает следующие медицинские услуги, в соответствии с согласованным «Сторонами» Планом лечения: по ______________________________

 

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

Общая стоимость медицинской услуги составляет____________________________________

 

1.2. Стоимость медицинских услуг  согласно прейскуранту составляет  сумму, указанную в п.1.1. настоящего договора.  В случае изменения в ходе оказания  медицинских  услуг Плана  лечения,  объема оказываемых услуг,   стоимость услуг по соглашению «Сторон»  будет изменена путем заключения дополнительного соглашения к настоящему договору.

1.3.Медицинские услуги оказывает врач _________________________________ (Ф.И.О.)             — второй, —  первой, — высшей квалификационной категории, имеющий сертификат специалиста (нужное отметить).

1.4. Срок оказания медицинских услуг с  ___________________ по __________________. В случае объективной необходимости срок оказания медицинских услуг по соглашению «Сторон» может быть изменен.

1.5. «Пациент» оплачивает оказываемые платные медицинские услуги в порядке, установленном настоящим договором.

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. «Исполнитель»  обязуется:                                                 

2.1.1. Оказывать  медицинские  услуги   качественно в  соответствии  с   нормативными документами, действующими в системе здравоохранения.

2.1.2. Обеспечить «Пациента» в доступной форме     информацией,   включающей   в себя  сведения  о наименовании юридического лица, сведения о внесении записи в ЕГРЮЛ, с указанием органа осуществляющего государственную регистрацию,  месте  нахождения «Исполнителя», режиме работы, перечне платных медицинских услуг и  их стоимости, а также сведения  о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации.

2.1.3. По требованию «Пациента» предоставить ему для ознакомления:

— копию Устава учреждения;

— копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг);

-смету  на предоставление платных медицинских услуг;

— при заключении договора информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:

а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (при их наличии), применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

б) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

в) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

2.1.4.  Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.1.5. После исполнения договора выдавать «Пациенту» эпикриз (протокол исследования), отражающий состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

2.1.6. Предоставлять «Пациенту» по его требованию и в доступной для него форме информацию:

— о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

— об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

2.1.7. Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.

2.1.8. Обеспечивать выполнение прав «Пациента» предусмотренных действующим законодательством РФ.

2.1.9.  Предоставить медицинские услуги  в порядке и сроки предусмотренные настоящим договором.

2.1.10. Выдать «Пациенту» документ (кассовый чек), подтверждающий факт оплаты платных услуг в кассу исполнителя.

2.1.11. Сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения «Пациента», о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений полученных при его обследовании и лечении в соответствии с требованиями действующего законодательства.
2.1.12.  Предоставлять неотложную  медицинскую помощь по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни «Пациента» при внезапных острых состояниях,  возникновении осложнений в момент оказания платной медицинской помощи за свой счет.

2.2. «Пациент» обязуется:    

2.2.1.Согласовать План лечения.

2.2.2.Выполнять требования «Исполнителя», обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений, в том числе:

— информировать врача до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;

— точно выполнять требования, назначения и рекомендации врача;

— при первой возможности информировать «Исполнителя» об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения. При появлении жалоб, связанных с лечением, незамедлительно обратиться к «Исполнителю»;

— соблюдать Правила внутреннего распорядка учреждения.

2.2.3. Своевременно  в устной или письменной форме уведомить «Исполнителя» о наличии уважительной причины (болезни) для переноса сроков  выполнения услуг.

2.2.4. Изучить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, задать интересующие вопросы и подписать его.

2.2.5. По факту оказания услуг подписать Акт об оказании услуг. В случае не подписания Акта без объяснения причин, услуги считаются принятыми.

2.2.6. Оплатить стоимость предоставляемых платных медицинских услуг в порядке, установленном настоящим договором и по утвержденному прейскуранту, действующему на момент оказания услуг.

2.3.  «Исполнитель» имеет право:

2.3.1. По согласованию с «Пациентом» в целях наиболее качественного оказания медицинской услуги вносить изменения в план лечения,  которые могут повлечь за собой изменение сроков оказания медицинских услуг и их стоимости.

2.3.2. Назначать и заменять лечащего врача.

2.3.3. В случае необходимости направлять «Пациента» для дополнительного медицинского обследования  и консультаций к специалистам иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения.

2.4. «Пациент»  имеют право:

2.4.1. Требовать выполнения «Исполнителем» обязанностей, предусмотренных п. 2.1 настоящего договора.

2.4.2. Выбирать лечащего врача с учетом его согласия.

2.4.3. В случае нарушения «Исполнителем» сроков оказания услуг «Пациент» вправе по своему выбору:

— назначить новый срок оказания услуги;

— потребовать уменьшения стоимости предоставляемой услуги;

— потребовать исполнения услуги другим специалистом;

— расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

2.4.4. В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге «Пациент» вправе по своему выбору потребовать:

— безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;

— соответствующего уменьшения стоимости оказываемой услуги;

— возмещения понесенных ими расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

Недостатки оказанной услуги должны быть устранены «Исполнителем» в срок, согласованный с «Пациентом» с учетом технологических сроков оказания медицинской услуги.

Удовлетворение требований «Пациента» о безвозмездном устранении недостатков,  о повторном оказании услуги не освобождает «Исполнителя» от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания оказания услуги.

2.4.5. В любое время отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов.

2.4.6. «Стороны» имеют иные права и исполняют иные обязанности, предусмотренные действующим законодательством РФ.

 

 

3. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ

 

3.1. «Пациент»  уведомляется, что данная медицинская услуга (нужное отметить):

  • а) не предусмотрена Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год и может быть оказана только за плату;
  • б) финансируется (не финансируется) из бюджета
  • в) предусмотрена Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год, но по желанию «Пациента» в соответствии со ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» оказывается ему за плату.

При заключении договора «Пациенту» предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи (при наличии в перечне) без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи или в другом лечебном учреждении.

3.2. Вследствие биологических особенностей организма человека и использования технологий оказания  медицинской помощи при всей своей осторожности и осмотрительности «Исполнитель» не может полностью исключить  вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.

3.3. Лечащий врач назначается «Исполнителем»  или выбирается «Пациентом» с учетом согласия  врача.

3.4. «Исполнитель» осуществляет  медицинскую деятельность в соответствии с:

Лицензией, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области № ЛО-34-01-003656 от 21 февраля 2018 года на осуществление медицинской деятельности:

по адресу 400065, Волгоградская область, город Волгоград, улица Ополченская,40

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:  бактериологии; вакцинации (проведению профилактических прививок), паразитологии; сестринскому делу;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок);

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: бактериологии; стоматологии терапевтической.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); бактериологии; операционному делу; организации сестринского дела; сестринскому делу; терапии; травматологии и ортопедии; хирургии; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эпидемиологии;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); анестезиологии и реаниматологии; бактериологии; вакцинации (проведению профилактических прививок); гематологии; диетологии; изъятию и хранению органов и (или) тканей человека для трансплантации; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; клинической фармакологии; лабораторной диагностике; лечебной физкультуре; медицинской статистике; медицинскому массажу; сестринскому делу; неврологии; нефрологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; пульмонологии; ревматологии; рентгенологии; терапии; травматологии и ортопедии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эндоскопии; эпидемиологии.

При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

При обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях организуются и выполняются работы (услуги) по заготовке, хранению донорской крови и (или) ее компонентов.

По адресу здание литер А. 400017, Волгоградская область, город Волгоград, улица Тракторостроителей,13.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: операционному делу; офтальмологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); сестринскому делу;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; диетологии; клинической лабораторной диагностике; лабораторной диагностике; медицинской статистике; офтальмологии; сестринскому делу; неврологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); рентгенологии; терапии; физиотерапии; функциональной диагностике;

при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

По адресу здание литер Б. 400017, Волгоградская область, город Волгоград, улица Тракторостроителей,13.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: операционному делу; офтальмологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); сестринскому делу;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; диетологии; клинической лабораторной диагностике; лабораторной диагностике; медицинской статистике; офтальмологии; сестринскому делу; неврологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); терапии; физиотерапии; функциональной диагностике;

при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым);  при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

Лицензией, выданной территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области  № ФС-34-01-000018-15 от     28 октября 2015 года на осуществление медицинской деятельности:

По адресу 400065, Волгоградская область, город Волгоград, улица Ополченская,40

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по: ревматологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии.

Лицензирующий орган:

комитет здравоохранения Волгоградской области:  адрес места нахождения: Российская Федерация, Волгоградская область, г. Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская д.16, тел. (8442) 30-99-99; email: oblzdrav@volganet.ru;

территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области: адрес места нахождения: Российская Федерация, Волгоградская область, г. Волгоград, ул. Краснознаменская, д. 12, тел. (8442) 33-09-45; email: info@reg34.roszdravnadzor.ru.

 

  1. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

4.1. Оплата за медицинские услуги производится «Пациентом» наличными денежными средствами в кассу «Исполнителя», либо в безналичном порядке на банковский счет Исполнителя, в том числе с использованием банковских карт.  «Пациент» обязан оплатить оказанные Исполнителем в полном объеме медицинские услуги после их принятия. С согласия Пациента  медицинские услуги могут быть оплачены им при заключении договора в полном размере или путем внесения аванса. При возникновении необходимости в дополнительных объемах услуг, окончательный расчет производится по фактическим затратам.

 

  1. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

5.1. Необходимым условием исполнения договора является согласие «Пациента» с предложенным планом лечения, оформленное подписью «Пациента» в медицинской карте стационарного больного.

«Стороны» договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что  «Пациент»  достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, предлагаемых способах диагностики и лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности,  о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий,  о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о последствиях отказа от предлагаемого лечения, о возможности получения  медицинских услуг в других медицинских организациях и является выражением добровольного информированного согласия «Пациента»  на предложенное медицинское вмешательство.

 

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

 

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора «Стороны» несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

6.2. Вред, причиненный жизни или здоровью «Пациента» в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению «Исполнителем» в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6.3. За нарушение установленных настоящим договором сроков исполнения услуг «Исполнитель» уплачивает «Пациенту» за каждый день просрочки неустойку в размере 3%  от  цены оказания услуги.

6.4. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или по вине «Пациента» а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

6.5. «Исполнитель» не несет ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемых действий, он принял все меры для надлежащего исполнения обязательств, однако ожидаемый результат не был достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует стопроцентного результата, в том числе «Исполнитель» не несет ответственности за осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма «Пациента», вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить.

 

7.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

7.1.  Договор вступает в силу с момента подписания его «Сторонами» и действует до выполнения сторонами своих обязательств по договору.

7.2. Все изменения и дополнения к договору оформляются в письменной форме, путем заключения дополнительного соглашения.

7.3. «Стороны» пришли к соглашению об использовании «Исполнителем»  факсимильного воспроизведения подписи лица, уполномоченного подписывать настоящий Договор, дополнительные соглашения к нему и другие документы, заключаемые между «Исполнителем» и «Пациентом» в связи с оказанием медицинских услуг по настоящему договору.

7.4. Договор, может быть, расторгнут:  по соглашению «Сторон»;  в одностороннем порядке по желанию Пациента, по решению суда, в иных случаях и в порядке, предусмотренных действующим законодательством РФ.

7.5. В случае отказа «Пациента» после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. «Исполнитель»  информирует «Пациента»  о расторжении договора по инициативе «Пациента», при этом «Пациент» оплачивает «Исполнителю»  фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

7.6. Настоящий   договор   составлен  в двух  экземплярах,  имеющих  одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для «Исполнителя» и «Пациента».

7.7. Претензии и споры, возникающие между «Сторонами», разрешаются по соглашению «Сторон» с возможным привлечением независимых экспертов или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

 

 

 

  1. Адреса и реквизиты сторон:

 

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»                                                                          «ПАЦИЕНТ»

ГУЗ «Клиническая больница № 4»                                          Ф.И.О.

Россия, 400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40                 Дата рождения

ИНН 3441024160                                                                       Арес

КПП 344100101                                                                         Паспорт

 

 

Должность

____________________ ФИО                                    _________________ФИО

мп.                                                                                                                        (подпись)

 

 

Приложение № 2

к договору №___ от ________20__г.

 

 

Акт

о выполнении Договора № _____ от ___________20___

о предоставлении медицинских услуг

 

г. Волгоград                                                                                                «___»______20_г.

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице  _______________________, действующей на основании ____________________, с одной стороны, и _______________именуемый в дальнейшем «Пациент», а вместе именуемые – «Стороны» составили настоящий акт о нижеследующем:

на основании заключенного между Сторонами Договора о предоставлении платных медицинских услуг №_____ от __________ 20_.  Исполнитель принял обязательство предоставить следующие услуги:

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

Выше перечисленные услуги выполнены полностью и в срок.

Потребитель претензий по объему и срокам оказания услуг не имеет.

 

 

«Исполнитель»                                                                               «Пациент»

Должность             ___________________ ФИО                                         _________________ФИО

мп.                                                                                                                          (подпись)

 

 

Приложение № 2

к приказу от 12.07.2018  № 327

ДОГОВОР № _____

о предоставлении платных медицинских услуг

 

г. Волгоград                                                                                     «_____»___           20___ г.

 

Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в  лице _____________________________________, действующего на основании _____________________, Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц серия 34 № 004027139 выдано 26.12.2012 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 9 по Волгоградской области, лицензии № ЛО-34-01-003656 от 21 февраля 2018 года на осуществление медицинской деятельности, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области, лицензии № ФС-34-01-000018-15 от 28 октября 2015 года на осуществление медицинской деятельности, выданной территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области  с одной стороны,  ___________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем «Пациент» и _______________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик», а вместе именуемые «Стороны», заключили договор о нижеследующем:

 

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. На основании медицинских показаний необходимости обследования и (или) лечения, а также желания «Пациента» «Исполнитель» предоставляет, а «Заказчик» оплачивает следующие медицинские услуги, в соответствии с согласованным «Сторонами» Планом лечения: по ______________________________

 

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

Общая стоимость медицинской услуги составляет____________________________________

 

1.2. Стоимость медицинских услуг  согласно прейскуранту составляет  сумму, указанную в п.1.1. настоящего договора.  В случае изменения в ходе оказания  медицинских  услуг Плана  лечения,  объема оказываемых услуг,   стоимость услуг по соглашению «Сторон»  будет изменена путем заключения дополнительного соглашения к настоящему договору.

1.3.   Медицинские услуги оказывает врач _________________________________________________ (Ф.И.О.)             — второй, —  первой, — высшей квалификационной категории, имеющий сертификат специалиста (нужное отметить).

1.4. Срок оказания медицинских услуг с  ___________________ по __________________. В случае объективной необходимости срок оказания медицинских услуг по соглашению «Сторон» может быть изменен.

1.5. «Заказчик» оплачивает оказываемые платные медицинские услуги в порядке, установленном настоящим договором.

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

2.1. «Исполнитель»  обязуется:                                                 

2.1.1. Оказывать  медицинские  услуги   качественно в  соответствии  с   нормативными документами, действующими в системе здравоохранения.

2.1.2. Обеспечить «Пациента» и «Заказчика» в доступной форме     информацией,   включающей   в себя  сведения  о наименовании юридического лица, сведения о внесении записи в ЕГРЮЛ, с указанием органа осуществляющего государственную регистрацию,  месте  нахождения «Исполнителя», режиме работы, перечне платных медицинских услуг и  их стоимости, а также сведения  о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации.

2.1.3. По требованию «Пациента» и/или «Заказчика»  предоставить ему/им для ознакомления:

— копию Устава учреждения;

— копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг);

-смету  на предоставление платных медицинских услуг;

— при заключении договора информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:

а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (при их наличии), применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

б) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

в) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

2.1.4.  Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.1.5. После исполнения договора выдавать «Пациенту» эпикриз (протокол исследования), отражающий состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

2.1.6. Предоставлять «Пациенту» по его требованию и в доступной для него форме информацию:

— о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

— об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

2.1.7. Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.

2.1.8. Обеспечивать выполнение прав «Пациента» и «Заказчика» предусмотренных действующим законодательством РФ.

2.1.9.  Предоставить медицинские услуги  в порядке и сроки предусмотренные настоящим договором.

2.1.10. Выдать «Заказчику» документ (кассовый чек), подтверждающий факт оплаты платных услуг в кассу исполнителя.

2.1.11. Сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения «Пациента», о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений полученных при его обследовании и лечении в соответствии с требованиями действующего законодательства.
2.1.12.  Предоставлять неотложную  медицинскую помощь по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни «Пациента» при внезапных острых состояниях,  возникновении осложнений в момент оказания платной медицинской помощи за свой счет.

2.2. «Пациент» обязуется:    

2.2.1.Согласовать План лечения.

2.2.2.Выполнять требования «Исполнителя», обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений, в том числе:

— информировать врача до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;

— точно выполнять требования, назначения и рекомендации врача;

— при первой возможности информировать «Исполнителя» об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения. При появлении жалоб, связанных с лечением, незамедлительно обратиться к «Исполнителю»;

— соблюдать Правила внутреннего распорядка учреждения.

2.2.3. Своевременно  в устной или письменной форме уведомить «Исполнителя» о наличии уважительной причины (болезни) для переноса сроков  выполнения услуг.

2.2.4. Изучить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, задать интересующие вопросы и подписать его.

2.2.5. По факту оказания услуг подписать Акт об оказании услуг. В случае не подписания Акта без объяснения причин, услуги считаются принятыми.

2.2.6. Обеспечить выполнение «Заказчиком» обязательств по оплате оказываемых «Пациенту» платных медицинских услуг.  В случае отказа «Заказчика» от оплаты медицинских услуг, «Пациент» несет с ним солидарную ответственность  по оплате оказанных платных медицинских услуг.

2.3. «Заказчик» обязуется:

2.3.1. Оплатить стоимость предоставляемых «Пациенту» платных медицинских услуг в порядке, установленном настоящим договором и по утвержденному прейскуранту, действующему на момент оказания услуг.

2.3.2. Обеспечить выполнение «Пациентом» возложенных на него обязанностей по настоящему договору.

2.3.3. Соблюдать Правила внутреннего распорядка учреждения.

2.4. «Исполнитель» имеет право:

2.4.1. По согласованию с «Пациентом» («Заказчиком») в целях наиболее качественного оказания медицинской услуги вносить изменения в план лечения,  которые могут повлечь за собой изменение сроков оказания медицинских услуг и их стоимости.

2.4.2. Назначать и заменять лечащего врача.

2.4.3. В случае необходимости направлять «Пациента» для дополнительного медицинского обследования  и консультаций к специалистам иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения.

2.5. «Пациент» и/или «Заказчик» имеют право:

2.5.1. Требовать выполнения «Исполнителем» обязанностей, предусмотренных п. 2.1 настоящего договора.

2.5.2. Выбирать лечащего врача с учетом его согласия.

2.5.3. В случае нарушения «Исполнителем» сроков оказания услуг «Пациент» («Заказчик» с согласия «Пациента»)) вправе по своему выбору:

— назначить новый срок оказания услуги;

— потребовать уменьшения стоимости предоставляемой услуги;

— потребовать исполнения услуги другим специалистом;

— расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

2.5.4. В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге «Пациент» («Заказчик» с согласия «Пациента»)) вправе по своему выбору потребовать:

— безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;

— соответствующего уменьшения стоимости оказываемой услуги;

— возмещения понесенных ими расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

Недостатки оказанной услуги должны быть устранены «Исполнителем» в срок, согласованный с «Пациентом» с учетом технологических сроков оказания медицинской услуги.

Удовлетворение требований «Пациента» о безвозмездном устранении недостатков,  о повторном оказании услуги не освобождает «Исполнителя» от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания оказания услуги.

2.5.5. В любое время отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов.

2.5.6. «Стороны» имеют иные права и исполняют иные обязанности, предусмотренные действующим законодательством РФ.

 

 

3. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ

 

3.1. «Пациент» («Заказчик») уведомляется, что данная медицинская услуга (нужное отметить):

  • а) не предусмотрена Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год и может быть оказана только за плату;
  • б) финансируется (не финансируется) из бюджета
  • в) предусмотрена Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год, но по желанию «Пациента» в соответствии со ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» оказывается ему за плату.

При заключении договора «Пациенту» («Заказчику») предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи (при наличии в перечне) без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи или в другом лечебном учреждении.

3.2. Вследствие биологических особенностей организма человека и использования технологий оказания  медицинской помощи при всей своей осторожности и осмотрительности «Исполнитель» не может полностью исключить  вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений.

3.3. Лечащий врач назначается «Исполнителем»  или выбирается «Пациентом» с учетом согласия  врача.

3.4. «Исполнитель» осуществляет  медицинскую деятельность в соответствии с:

Лицензией, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области № ЛО-34-01-003656 от 21 февраля 2018 года на осуществление медицинской деятельности:

по адресу 400065, Волгоградская область, город Волгоград, улица Ополченская,40

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:  бактериологии; вакцинации (проведению профилактических прививок), паразитологии; сестринскому делу;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок);

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: бактериологии; стоматологии терапевтической.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); бактериологии; операционному делу; организации сестринского дела; сестринскому делу; терапии; травматологии и ортопедии; хирургии; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эпидемиологии;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности); анестезиологии и реаниматологии; бактериологии; вакцинации (проведению профилактических прививок); гематологии; диетологии; изъятию и хранению органов и (или) тканей человека для трансплантации; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; клинической фармакологии; лабораторной диагностике; лечебной физкультуре; медицинской статистике; медицинскому массажу; сестринскому делу; неврологии; нефрологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; пульмонологии; ревматологии; рентгенологии; терапии; травматологии и ортопедии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; хирургии (абдоминальной); эндокринологии; эндоскопии; эпидемиологии.

При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

При обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях организуются и выполняются работы (услуги) по заготовке, хранению донорской крови и (или) ее компонентов.

По адресу здание литер А. 400017, Волгоградская область, город Волгоград, улица Тракторостроителей,13.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: операционному делу; офтальмологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); сестринскому делу;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; диетологии; клинической лабораторной диагностике; лабораторной диагностике; медицинской статистике; офтальмологии; сестринскому делу; неврологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); рентгенологии; терапии; физиотерапии; функциональной диагностике;

при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

По адресу здание литер Б. 400017, Волгоградская область, город Волгоград, улица Тракторостроителей,13.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: операционному делу; офтальмологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); сестринскому делу;

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; диетологии; клинической лабораторной диагностике; лабораторной диагностике; медицинской статистике; офтальмологии; сестринскому делу; неврологии; операционному делу; организации здравоохранения и общественному здоровью; организации сестринского дела; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); терапии; физиотерапии; функциональной диагностике;

при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым);  при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

Лицензией, выданной территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области  № ФС-34-01-000018-15 от     28 октября 2015 года на осуществление медицинской деятельности:

По адресу 400065, Волгоградская область, город Волгоград, улица Ополченская,40

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по: ревматологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии.

Лицензирующий орган:

комитет здравоохранения Волгоградской области:  адрес места нахождения: Российская Федерация, Волгоградская область, г. Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская д.16, тел. (8442) 30-99-99; email: oblzdrav@volganet.ru;

территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области: адрес места нахождения: Российская Федерация, Волгоградская область, г. Волгоград, ул. Краснознаменская, д. 12, тел. (8442) 33-09-45; email: info@reg34.roszdravnadzor.ru.

 

  1. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

4.1. Оплата за медицинские услуги производится «Заказчиком» наличными денежными средствами в кассу «Исполнителя», либо в безналичном порядке на банковский счет Исполнителя, в том числе с использованием банковских карт.  Заказчик обязан оплатить оказанные Исполнителем в полном объеме медицинские услуги после их принятия Пациентом. С согласия Заказчика  медицинские услуги могут быть оплачены им при заключении договора в полном размере или путем внесения аванса. При возникновении необходимости в дополнительных объемах услуг, окончательный расчет производится по фактическим затратам.

4.2. В случае, если  при предоставлении платных медицинских услуг «Пациенту» требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, «Пациент» желает их получить, а «Заказчик» отказывается их оплачивать, дополнительные платные медицинские услуги оплачивает «Пациент» в порядке  и сроки предусмотренные договором.

 

  1. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

5.1. Необходимым условием исполнения договора является согласие «Пациента» с предложенным планом лечения, оформленное подписью «Пациента» в медицинской карте стационарного больного.

«Стороны» договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что  «Пациент»  достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, предлагаемых способах диагностики и лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности,  о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий,  о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о последствиях отказа от предлагаемого лечения, о возможности получения  медицинских услуг в других медицинских организациях и является выражением добровольного информированного согласия «Пациента»  на предложенное медицинское вмешательство.

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

 

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора «Стороны» несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

6.2. Вред, причиненный жизни или здоровью «Пациента» в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению «Исполнителем» в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6.3. За нарушение установленных настоящим договором сроков исполнения услуг «Исполнитель» уплачивает «Пациенту» за каждый день просрочки неустойку в размере 3%  от  цены оказания услуги.

6.4. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или по вине «Пациента» а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

6.5. «Исполнитель» не несет ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемых действий, он принял все меры для надлежащего исполнения обязательств, однако ожидаемый результат не был достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует стопроцентного результата, в том числе «Исполнитель» не несет ответственности за осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма «Пациента», вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить.

 

7.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

7.1.  Договор вступает в силу с момента подписания его «Сторонами» и действует до выполнения сторонами своих обязательств по договору.

7.2. Все изменения и дополнения к договору оформляются в письменной форме, путем заключения дополнительного соглашения.

7.3. «Стороны» пришли к соглашению об использовании «Исполнителем»  факсимильного воспроизведения подписи лица, уполномоченного подписывать настоящий Договор, дополнительные соглашения к нему и другие документы, заключаемые между «Исполнителем» и «Пациентом» в связи с оказанием медицинских услуг по настоящему договору.

7.4. Договор, может быть, расторгнут:  по соглашению «Сторон»;  в одностороннем порядке по желанию Пациента, по решению суда, в иных случаях и в порядке, предусмотренных действующим законодательством РФ.

7.5. В случае отказа «Пациента» после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. «Исполнитель»  информирует «Пациента» и «Заказчика» о расторжении договора по инициативе «Пациента», при этом «Заказчик» оплачивает «Исполнителю»  фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

7.6. Настоящий   договор   составлен  в трех  экземплярах,  имеющих  одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для «Исполнителя», «Пациента», «Заказчика».

7.7. Претензии и споры, возникающие между «Сторонами», разрешаются по соглашению «Сторон» с возможным привлечением независимых экспертов или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

 

*ПРИМЕЧАНИЕ:

В соответствии со ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Такие сведения могут быть предоставлены «Заказчику» только с письменного согласия «Пациента».

 

  1. Адреса и реквизиты сторон:

 

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»                                                                          «ПАЦИЕНТ»

ГУЗ «Клиническая больница № 4»                                          Ф.И.О.

Россия, 400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40                 Дата рождения

ИНН 3441024160                                                                      Арес

КПП 344100101                                                                         Паспорт

Должность

____________________ ФИО                                    _________________ФИО

мп.                                                                                                                        (подпись)

 

«Заказчик»

 

_________________ФИО

(подпись)

 

Приложение № 2

к договору №___ от ________20__г.

Акт

о выполнении Договора № _____ от ___________20___

о предоставлении медицинских услуг

 

г. Волгоград                                                                                                «___»______20_г.

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице  ________________________________________, действующей на основании ______________, с одной стороны, и _______________именуемый в дальнейшем «Пациент», и _______________именуемый в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны, а вместе именуемые – «Стороны» составили настоящий акт о нижеследующем:

на основании заключенного между Сторонами Договора о предоставлении платных медицинских услуг №_____ от __________ 20_.  Исполнитель принял обязательство предоставить следующие услуги:

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

Выше перечисленные услуги выполнены полностью и в срок.

Потребитель претензий по объему и срокам оказания услуг не имеет.

 

 

Должность                                                                      «Пациент»

____________________ ФИО                                    _________________ФИО

мп.                                                                                                                        (подпись)

 

 

 

«Заказчик»

 

_________________ФИО

(подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 3

к приказу от 12.07.2018  № 327

 

 

________

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

к договору  № _____ от ______

о предоставлении платных медицинских услуг

г. Волгоград                                                                                         «_____»___           20___ г.

__

Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в  лице _____________________________________, действующего на основании _____________________, Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц серия 34 № 004027139 выдано 26.12.2012 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 9 по Волгоградской области, лицензии № ЛО-34-01-003656 от 21 февраля 2018 года на осуществление медицинской деятельности, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области, лицензии № ФС-34-01-000018-15 от 28 октября 2015 года на осуществление медицинской деятельности, выданной территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области  с одной стороны,  ___________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем «Пациент» и _______________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик», а вместе именуемые «Стороны», заключили  настоящее дополнительное соглашение к договору № _____ от ______ о предоставлении платных медицинских услуг (далее – договор)    о нижеследующем:

 

  1. Договор считать трехсторонним.
  2. Включить в число лиц, заключивших договор «Заказчика» (ФИО) _____________________________________________________________, в качестве лица, взявшего на себя обязательства по оплате оказываемых «Пациенту» платных медицинских услуг по договору .
  3. В соответствии с настоящим соглашением «Пациент» освобождается от обязанности по оплате оказываемых ему платных медицинских услуг по договору, а «Заказчик» берет на себя эти обязательства в соответствии с условиями договора.
  4. В рамках договора «Заказчику» предоставляются следующие права:

4.1. получать в доступной форме     информацию,   включающую   в себя  сведения  о наименовании юридического лица, сведения о внесении записи в ЕГРЮЛ, с указанием органа осуществляющего государственную регистрацию,  месте  нахождения «Исполнителя», режиме работы, перечне платных медицинских услуг и  их стоимости, а также сведения  о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации.

4.2. по требованию получать  для ознакомления:

— копию Устава учреждения, положение о его территориально обособленном   структурном подразделении, участвующем в предоставлении платных медицинских услуг;

— копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг);

— смету  на предоставление платных медицинских услуг, по желанию любой стороны смета может являться приложением к договору;

— при заключении договора информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:

а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (при их наличии), применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

б) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

в) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

  1. В рамках договора на «Заказчика» возлагаются следующие обязанности:

5.1. Оплатить стоимость предоставляемых «Пациенту» платных медицинских услуг в порядке, установленном договором по утвержденному прейскуранту, действующему на момент оказания услуг.

5.2. Обеспечить выполнение «Пациентом» возложенных на него обязанностей по договору.

5.3. Соблюдать Правила внутреннего распорядка учреждения.

  1. Стороны договорились, что в случае если:

6.1. при предоставлении платных медицинских услуг «Пациенту» требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, «Исполнитель» обязан предупредить об этом «Пациента» («Заказчика»);

6.2. при предоставлении платных медицинских услуг «Пациенту» требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, «Пациент» желает их получить, а «Заказчик» отказывается их оплачивать, дополнительные платные медицинские услуги оплачивает «Пациент» в порядке предусмотренном договором.

Без согласия «Пациента» («Заказчика») «Исполнитель» не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

  1. «Пациент» берет на себя обязательство обеспечить выполнение «Заказчиком» обязательств по оплате оказываемых «Пациенту» платных медицинских услуг. В случае отказа «Заказчика» после заключения настоящего дополнительного соглашения от оплаты медицинских услуг, «Пациент» несет с ним солидарную ответственность по оплате оказанных платных медицинских услуг.
  2. В случае отказа «Пациента» после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует «Пациента» («Заказчика») о расторжении договора по инициативе «Пациента», при этом «Пациент» («Заказчик») оплачивает «Исполнителю» фактически понесенные «Исполнителем» расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
  3. «Заказчику» в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек) в кассу «Исполнителя».
  4. «Заказчику» при заключении настоящего дополнительного соглашения предоставлена в доступной форме информация о возможности получения «Пациентом» соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи или в другом лечебном учреждении.
  5. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим дополнительным соглашением, Стороны руководствуются договором.
  6. Настоящее дополнительное соглашение вступает в силу с момента заключения и действует до исполнения Сторонами своих обязательств по договору и настоящему дополнительному соглашению.
  7. Настоящее дополнительное соглашение составлено в 3-х экземплярах по одному для каждой их Сторон.
  8. Настоящее дополнительное соглашение является неотъемлемой частью договора.

 

 

  1. Адреса и реквизиты сторон:

 

Должность                                                                      «Пациент»

____________________ ФИО                                    _________________ФИО

мп.                                                                                                                        (подпись)

 

 

 

«Заказчик»

 

_________________ФИО

(подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 4

к приказу от 12.07.2018  № 327

Договор № ___

о предоставлении платных немедицинских услуг

г. Волгоград                                                                                      «___»________ 20_ г.

 

Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице ________________________________,  Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц серия 34 № 004027139 выдано 26.12.2012 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 9 по Волгоградской области, лицензии № ЛО-34-01-003656 от 21 февраля 2018 года на осуществление медицинской деятельности, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области, с одной стороны,  ___________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем «Заказчик», а вместе именуемые «Стороны», заключили договор о нижеследующем:

 

  1. Предмет Договора

1.1.  В  соответствии  с  настоящим Договором  Исполнитель принимает на себя  обязательства  по  оказанию  Заказчику  платных  немедицинских услуг, предоставляемых  дополнительно при оказании медицинской помощи (именуемых в дальнейшем «Услуги»), а Заказчик принимает на себя обязательства по приемке и оплате оказанных Услуг.

1.2.  Под  Услугами  в  рамках  настоящего  Договора понимаются услуги, представляющие собой _____________________________________________________,  а именно:

(указать: бытовые, сервисные, транспортные, иные)

 

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

не  являющиеся  обязательными при создании условий для оказания медицинской помощи и оказываемые на возмездной основе.

1.3. Стоимость услуг согласно прейскуранту составляет _____________

1.4. Начало оказания услуг по настоящему Договору: «___»________ ____ г.,

окончание оказания услуг — «___»________ ____ г.

 

  1. Права и обязанности Сторон

2.1. Исполнитель обязан:

2.1.1. Оказать обусловленные настоящим Договором Услуги надлежащим образом, качественно и в установленный срок.

2.1.2. Предварительно ознакомить Заказчика с прейскурантом цен на оказываемые виды Услуг, с режимом работы Исполнителя и условиями предоставления Услуг.

2.1.3. Обеспечить Заказчика доступной информацией об Исполнителе и оказываемых Услугах, размещаемой для всеобщего ознакомления на вывесках, на стендах, информационных табло и иными наглядными и доступными способами.

2.1.4. По окончании оказания Услуг Исполнитель составляет Акт сдачи-приемки оказанных услуг и передает его на подпись Заказчику.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. С согласия Заказчика предоставлять ему дополнительные услуги.

2.3. Заказчик обязан:

2.3.1. Бережно относиться к имуществу, помещению, предоставленному «Исполнителем».

2.3.2. Возместить ущерб Исполнителю, в случае порчи, уничтожения, кражи имущества, предоставленного Исполнителем  в палате повышенной комфортности для использования во время пребывания.

2.3.3. Строго выполнять больничный режим.

2.3.4.. Соблюдать правила техники безопасности при использовании приборов, правил противопожарной безопасности.

2.3.5. Произвести оплату Услуг в порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором.

2.3.6. Подписать Акт сдачи-приемки оказанных услуг в  день выписки либо предоставить мотивированный отказ в письменном виде в этот же срок. Не подписание Акта в день выписки из стационара без объяснения причин свидетельствует о приемке оказанных услуг в полном объеме.

2.4. Заказчик вправе:

2.4.1. Отказаться от  получения указанных в п. 1.2. Услуг как полностью, так и частично.

 

  1. Стоимость Услуг и порядок оплаты

3.1. Стоимость Услуг по настоящему Договору составляет ________ (__________) рублей.

3.2. Оплата за услуги производится в  медицинском учреждении по факту оказания услуг. С согласия Заказчика оплата может быть произведена в порядке предоплаты полностью или частично.

3.3. Стоимость предоставляемых услуг определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным «Исполнителем».

3.4.  Расчеты за предоставляемые услуги производятся Заказчиком путем оплаты стоимости услуг наличными денежными средствами в кассу «Исполнителя», либо в безналичном порядке на банковский счет Исполнителя, в том числе с использованием банковских карт.  Документом, подтверждающим расчет, служит кассовый чек.

 

  1. Ответственность Сторон и форс-мажорные обстоятельства

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. В случае нарушения сроков исполнения обязательств по настоящему Договору Заказчик вправе потребовать от Исполнителя уплаты штрафа (пени) в размере 0,03% от стоимости оказываемых Услуг за каждый день просрочки.

4.3. В случае несвоевременной оплаты стоимости Услуг по настоящему Договору Исполнитель вправе потребовать от Заказчика уплаты штрафа (пени) в размере 0,03% от не уплаченной в срок суммы за каждый день просрочки.

4.4. Уплата штрафов (пени) не освобождает Стороны от исполнения своих обязательств по настоящему Договору.

4.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего договора в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли предвидеть или предотвратить.

  1. Разрешение споров

5.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении условий настоящего Договора, Стороны будут стремиться разрешать путем переговоров.

5.2. Споры, не урегулированные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

 

  1. Срок действия Договора. Порядок изменения и расторжения Договора

 

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами и действует до момента исполнения Сторонами всех взятых на себя обязательств.

6.2. Условия настоящего Договора могут быть изменены по взаимному согласию Сторон путем подписания письменного соглашения.

6.3. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке в случае отказа  Потребителя от получения услуг, по соглашению сторон или в судебном порядке.

 

  1. Заключительные положения

7.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в письменной форме.

7.2. Стороны обязуются письменно извещать друг друга об изменении реквизитов и адресов.

7.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7.4. Ни одна из Сторон не вправе передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьим лицам без письменного согласия другой Стороны.

7.5. Во всем остальном, что не урегулировано настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

7.6.  Заказчик ознакомлен и согласен, что подпись Исполнителя произведена с использованием факсимильного воспроизведения подписи.

 

  1. Адреса и платежные реквизиты Сторон

 

 

«Исполнитель»                                                                          «Заказчик»

ГУЗ «Клиническая больница № 4»                                          Ф.И.О.

Россия, 400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40                 Дата рождения

ИНН 3441024160                                                                      Арес

КПП 344100101                                                                         Паспорт

Должность

____________________ ФИО                                    _________________ФИО

мп.                                                                                                                        (подпись)

 

 

 

Приложение № 2

к договору №___ от _______20__г.

 

 

Акт №____

о выполнении Договора № _____ от ___________20___

о предоставлении немедицинских услуг

 

г. Волгоград                                                                                                «___»______201_г.

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице  _______________________, действующей на основании ____________________, с одной стороны, и  ________________ именуемый(ая) в дальнейшем – «Заказчик», а вместе именуемые – «Стороны» составили настоящий акт о нижеследующем:

на основании заключенного между Сторонами Договора о предоставлении платных немедицинских услуг №_____ от __________ 20_.  Исполнитель принял обязательство предоставить следующие услуги:

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

Выше перечисленные услуги выполнены полностью и в срок.

Потребитель претензий по объему и срокам оказания услуг не имеет.

 

 

«Исполнитель»                                                                               «Заказчик»

 

___________________ ФИО                                         _________________ФИО

мп.                                                                                                                   (подпись)

 

 

Приложение № 5

к приказу от 12.07.2018  № 327

Договор № ___

о предоставлении платных немедицинских услуг

г. Волгоград                                                                                            «___»________ 20_ г.

 

Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице ______________________________, действующей на основании Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц серия 34 № 004027139 выдано 26.12.2012 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 9 по Волгоградской области, лицензии № ЛО-34-01-003656 от 21 февраля 2018 года на осуществление медицинской деятельности, выданной комитетом  здравоохранения Волгоградской области с одной стороны,  и  ___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. физического лица)                              (указать паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

именуемое в дальнейшем – «Потребитель»,   ___________________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, Ф.И.О. физического лица)

___________________________________________________________________________,

(указать уставные документы либо паспортные данные, адрес места нахождения или места жительства, телефон)

именуемый(ая) в дальнейшем – «Заказчик», с другой стороны, а совместно именуемые –«Стороны», заключили договор о нижеследующем:

В настоящем Договоре используются следующие основные понятия:

«Потребитель» — физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является Пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

«Заказчик»- физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу Потребителя;

«Исполнитель» — медицинская организация, предоставляющая платные услуги Потребителям.

 

  1. Предмет договора

 

1.1.  В  соответствии  с  настоящим Договором  Исполнитель принимает на себя  обязательства  по  оказанию  Потребителю  платных  немедицинских услуг, предоставляемых  дополнительно при оказании медицинской помощи (именуемых в дальнейшем — Услуги),  Потребитель принимает, а Заказчик оплачивает предоставляемые Исполнителем платные немедицинские услуги.

1.2.  Под  Услугами  в  рамках  настоящего  Договора понимаются услуги, представляющие собой _____________________________________________________,  а именно:

(указать: бытовые, сервисные, транспортные, иные)

 

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

не  являющиеся  обязательными при создании условий для оказания медицинской помощи и оказываемые на возмездной основе.

1.3. Стоимость услуг согласно прейскуранту составляет _____________

1.4. Начало оказания услуг по настоящему Договору: «___»________ ____ г.,

окончание оказания услуг — «___»________ ____ г.

 

  1. Права и обязанности Сторон

 

2.1. Исполнитель обязан:

2.1.1. Оказать обусловленные настоящим Договором Услуги надлежащим образом, качественно и в установленный срок.

2.1.2. Предварительно ознакомить Потребителя и Заказчика с прейскурантом цен на предлагаемые виды Услуг, с режимом работы Исполнителя и условиями предоставления Услуг.

2.1.3. Обеспечить Потребителя и Заказчика доступной информацией об Исполнителе и оказываемых Услугах, размещаемой для всеобщего ознакомления на вывесках, на стендах, информационных табло и иными наглядными и доступными способами.

2.1.4. По окончании оказания Услуг Исполнитель составляет Акт сдачи-приемки оказанных услуг и передает его на подпись Потребителю.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. С согласия Потребителя оказывать ему дополнительные услуги.

2.3. Потребитель обязан:

2.3.1. Бережно относиться к имуществу, помещению, предоставленному Исполнителем.

2.3.2. Возместить ущерб Исполнителю, в случае порчи, уничтожения, кражи имущества, предоставленного Исполнителем в палате повышенной комфортности для использования во время пребывания.

2.3.3. Строго выполнять больничный режим.

2.3.4.. Соблюдать правила техники безопасности при использовании приборов, правил противопожарной безопасности.

2.3.5. Подписать Акт сдачи-приемки оказанных услуг в  день выписки либо предоставить мотивированный отказ в письменном виде в этот же срок. Не подписание Акта без объяснения причин свидетельствует о приемке оказанных услуг в полном объеме.

2.4. Потребитель вправе:

2.4.1. Отказаться от  получения указанных в п. 1.2. Услуг как полностью, так и частично.

2.5. Заказчик обязуется оплатить стоимость предоставляемых Потребителю услуг в порядке и по тарифам, установленным настоящим договором.

 

  1. Стоимость Услуг и порядок оплаты

 

3.1. Стоимость Услуг по настоящему Договору составляет ________ (__________) рублей.

3.2. Оплата за услуги производится в  медицинском учреждении по факту оказания услуг. С согласия Заказчика оплата может быть произведена в порядке предоплаты полностью или частично.

3.3. Стоимость предоставляемых услуг определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным Исполнителем.

3.4. Расчеты за предоставляемые услуги производятся Заказчиком путем оплаты стоимости услуг наличными денежными средствами в кассу Исполнителя, либо в безналичном порядке на банковский счет Исполнителя, в том числе  с использованием банковских карт. Документом, подтверждающим расчет, служит кассовый чек.

 

  1. Ответственность Сторон и форс-мажорные обстоятельства

 

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. В случае нарушения сроков исполнения обязательств по настоящему Договору Потребитель вправе потребовать от Исполнителя уплаты штрафа (пени) в размере 0,03% от стоимости оказываемых Услуг за каждый день просрочки.

4.3. В случае несвоевременной оплаты стоимости Услуг по настоящему Договору Исполнитель вправе потребовать от Заказчика уплаты штрафа (пени) в размере 0,03% от не уплаченной в срок суммы за каждый день просрочки.

4.4. Уплата штрафов (пени) не освобождает Стороны от исполнения своих обязательств по настоящему Договору.

4.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего договора в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли предвидеть или предотвратить.

 

  1. Разрешение споров

 

5.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении условий настоящего Договора, Стороны будут стремиться разрешать путем переговоров.

5.2. Споры, не урегулированные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

 

  1. Срок действия Договора. Порядок изменения и расторжения Договора

 

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами и действует до момента исполнения Сторонами всех взятых на себя обязательств.

6.2. Условия настоящего Договора могут быть изменены по взаимному согласию Сторон путем подписания письменного соглашения.

6.3. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке в случае отказа  Потребителя от получения услуг, по соглашению сторон или в судебном порядке.

 

  1. Заключительные положения

 

7.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в письменной форме.

7.2. Стороны обязуются письменно извещать друг друга об изменении реквизитов и адресов.

7.3. Настоящий Договор составлен в трех экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7.4. Ни одна из Сторон не вправе передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьим лицам без письменного согласия другой Стороны.

7.5. Во всем остальном, что не урегулировано настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

7.6. Приложение № 1 и Приложение № 2 являются неотъемлемой частью договора.

7.7. Потребитель и Заказчик ознакомлены и согласны, что подпись Исполнителя произведена с использованием факсимильного воспроизведения подписи.

 

  1. Адреса и платежные реквизиты Сторон

«Исполнитель»                                                                          «Потребитель»

ГУЗ «Клиническая больница № 4»                                          Ф.И.О.

Россия, 400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40                 Дата рождения

ИНН 3441024160                                                                      Арес

КПП 344100101                                                                         Паспорт

Должность

____________________ ФИО                                    _________________ФИО

мп.                                                                                                                        (подпись)

 

«Заказчик»

 

_________________ФИО

(подпись)

 

 

Приложение № 2

к договору №___ от _______20__г.

 

 

Акт №____

о выполнении Договора № _____ от ___________20___

о предоставлении немедицинских услуг

 

г. Волгоград                                                                                                «___»______201_г.

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4», именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице  _______________________, действующей на основании ____________________, с одной стороны, и  ________________ именуемый(ая) в дальнейшем – «Потребитель»________________ именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», а вместе именуемые – «Стороны» составили настоящий акт о нижеследующем:

на основании заключенного между Сторонами Договора о предоставлении платных немедицинских услуг №_____ от __________ 20_.  Исполнитель принял обязательство предоставить следующие услуги:

Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма

Выше перечисленные услуги выполнены полностью и в срок.

Потребитель претензий по объему и срокам оказания услуг не имеет.

 

 

«Исполнитель»                                                                               «Потребитель»

___________________ ФИО                                         _________________ФИО

мп.                                                                                                                   (подпись)

«Заказчик»

_______________________ ФИО

Приложение № 6

к приказу от 12.07.2018  № 327

 

Приложение №1

к договору №         от

 

Информированное согласие пациента

на предоставление платных  медицинских и немедицинских услуг

 

Я, ________________________________________________________________,  медицинская карта стационарного больного № _______, в доступной и понятной мне форме получил (а) от сотрудников ГУЗ «Клиническая больница № 4» полную информацию о возможностях и условиях получения медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с  Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на текущий год, даю свое согласие  и желаю получить в ГУЗ «Клиническая больница №4» ниже указанные платные  услуги.

При этом мне разъяснено и мною осознано следующие:

  1. Согласно моему волеизъявлению, услуга оказывается мне на платной основе в связи с (нужное отметить):

— добровольным желанием получить конкретную услугу на платной основе;

— добровольным желанием получить услугу на платной основе при отсутствии медицинских показаний;

— добровольным желанием получить услугу на платной основе на условиях анонимности;

— оказанием медицинской помощи в условиях повышенной комфортности;

— добровольным желанием получить услугу на платной основе не входящую в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на текущий год;

— добровольным желанием получить услугу на платной основе вне очереди;

— оказанием медицинских услуг сверх объемов, установленных планом-заказом в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на текущий год ;

— самостоятельным обращением за получением медицинских услуг в плановой форме, без направления лечащего врача;

— предоставлением дополнительных платных немедицинских услуг при оказании медицинской помощи;

—  превышением объема выполняемого стандарта медицинской помощи.

  1. Мне разъяснено, что платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации.
  2. Мне разъяснено, что по моей просьбе платные медицинские услуги могут предоставляться в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств.
  3. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько или целый комплекс платных услуг.
  4. Мне разъяснено, и я полностью осознаю, что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что как при предоставлении медицинских услуг, так и после их предоставления, возможны различные осложнения, обусловленные индивидуальными биологическими особенностями организма.
  5. Я полностью, согласен (а) с тем, что используемая при моем лечении технология не может на 100% исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных индивидуальными биологическими особенностями организма, и в том случае, если предоставленная медицинская услуга была осуществлена с учетом всех необходимых требований, ГУЗ «Клиническая больница № 4» не несет ответственности за их возникновение.
  6. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения, я должен (а) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ГУЗ «Клиническая больница №4».
  7. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, и по согласованию с лечащим врачом выбраны следующие виды услуг, которые я желаю получить на платной основе:
Шифр услуги Наименование услуги Кол-во Цена 1 услуги Сумма
  1. Я ознакомлен (на) с действующим в ГУЗ «Клиническая больница № 4» прейскурантом цен на платные услуги и согласен (на) оплатить стоимость услуг в соответствии с ним.
  2. Виды выбранных мною и согласованных с лечащим врачом платных услуг, я согласен (на) оплатить в кассу  ГУЗ «Клиническая больница № 4» либо безналичным перечислением на расчетный счет ГУЗ «Клиническая больница № 4» в сумме ____ рублей__ копеек.
  3. Я проинформирован (а), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других учреждениях здравоохранения, и подтверждаю свое согласие и желание на получение указанных услуг(и) в ГУЗ «Клиническая больница № 4».
  4. Настоящее информированное согласие мною внимательно прочитано, претензий и замечаний к данному информированному согласию не имеется, в связи с чем я, в соответствии с моим волеизъявлением, даю согласие на проведение вышеуказанных услуг.
  5. Специалист, оказывающий платную услугу____________ имеющий вторую, первую, высшую категорию, кандидат медицинских наук.

Информацию предоставил лечащий врач_____________________(____________________)

«       »_________________20____г.

 

«Исполнитель»                                                                               «Потребитель»

КПП 344100101                                                                              Паспорт

 

 

 

 

Должность ____________ФИО                        _________________ФИО

мп.                                                                                                                          (подпись)

 

 

 

 

 

Приложение № 7

к приказу от 12.07.2018  № 327

 

 

Договор №

возмездного оказания услуг

 

г. Волгоград                                                                           «____»___________   20__г.

 

«____________________________», именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице _________, действующего на основании __________, с одной стороны, и государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 4» (ГУЗ «Клиническая больница № 4»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Щербининой Елены Викторовны, действующего на основании Устава, с другой стороны, совместно именуемые – Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

  1. Предмет и цена договора.
    • По настоящему договор Исполнитель оказывает Заказчику медицинские услуги в соответствии со спецификацией к настоящему договору (Приложение 1), а Заказчик оплачивает данные услуги в порядке и сроки, предусмотренные настоящим договором.
    • Услуги оказываются Исполнителем по месту своего нахождения по адресу: 400065, Волгоградская область, г. Волгоград, ул. Ополченская, 40 .
    • Цена настоящего договора составляет __________ руб., за счет средств ___________.
  1. Права и обязанности сторон.

2.1. Заказчик обязан:

  • По мере необходимости направлять Пациентов в учреждение Исполнителя  для получения медицинских услуг.
  • Обеспечивать наличие у Пациентов документов, необходимых для обследования:

— направление  с указанием ФИО пациента, его возраста, места жительства, диагноза заболевания, области обследования, ФИО  направившего врача, подпись врача, дата выдачи направления, печать Заказчика;

— документа, удостоверяющий личность Пациента.

  • Подписать Акт оказанных услуг и оплатить оказанные Исполнителем медицинские услуги в порядке, предусмотренном настоящим договором. Не подписание Акта оказанных услуг без объяснения причин и не возвращение его в адрес Исполнителя в течение 10- и дней с момента получения, расценивается как прием оказанных услуг в полном объеме.
    • Заказчик вправе осуществлять проверку достоверности тарифов (цен) на  медицинские услуги, указанные в счете, счете-фактуре.

2.3. Исполнитель обязан:

2.3.1.   Обеспечивать предоставление Пациентам Заказчика  медицинских услуг надлежащего объема и качества, в конкретные сроки в соответствии с принятыми медицинскими стандартами обследования и лечения.

2.3.2.  Предоставить Заказчику нижеуказанные документы:

—  счета, счета-фактуры за оказанные медицинские услуги (персонально по каждому пациенту или по всем пациентам, которым оказывалась медицинская помощь),

—  акт оказанных услуг (персонально по каждому пациенту или по всем пациентам, которым оказывалась медицинская помощь).

  1. Порядок и сроки расчета.
  • Предоставленные Исполнителем медицинские услуги оплачиваются Заказчиком в соответствии со спецификацией к настоящему договору (Приложение 1).
  • Исполнитель оформляет счет, счет-фактуру за оказанные медицинские услуги (персонально по каждому пациенту или по всем пациентам, которым оказывалась медицинская помощь), а также акт оказанных услуг (персонально по каждому пациенту или по всем пациентам, которым оказывалась медицинская помощь) и направляет их Заказчику, с указанием банковских реквизитов учреждения и его почтового адреса.
    • Заказчик в срок не позднее 10 дней осуществляет проверку поступивших счетов-фактур (счетов) и сведений об оказанных Пациентам медицинских услуг, обоснованности их приема на обследование, подписывает Акт оказанных услуг и один экземпляр возвращает Исполнителю.
    • Заказчик в срок не позднее 15 дней с момента поступления счета производит оплату оказанных Исполнителем медицинских услуг.

 

4.Ответственность сторон

4.1. За невыполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Стороны могут предъявить взаимные претензии по фактам нарушения условий настоящего договора в течение всего срока его действия. Окончание срока действия настоящего договора не освобождает Стороны от ответственности за его нарушение.

4.3. При наличии обоснованных претензий от одной Стороны другая Сторона обязуется  в 14-дневный срок со дня получения претензии предъявить мотивированные объяснения, исправить недостатки и учесть в последующей работе обоснованные требования, содержащиеся в претензии.

4.4. За просрочку платежей Заказчик уплачивают Исполнителю неустойку в размере 1/300 ключевой ставки  ЦБ РФ, действующей на день просрочки, от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки.

4.5.  В случае задержки оплаты Заказчиком на срок более 20 банковских дней Исполнитель имеет право приостановить оказание услуг Пациентам, направленным Заказчиком, с обязательным уведомлением Заказчика. Оказание медицинских услуг приостанавливается до полного погашения Заказчиком задолженности, включая неустойку.

  1. Срок действия договора

 

5.1. Настоящий договор вступает в силу с «____»______________  20__ г. и действует по  «___»_______20__ г., в части оплаты до исполнения Заказчиком своих обязательств по договору.

  1. Дополнительные условия.
  • Расторжение договора допускается в одностороннем порядке по желанию любой из Сторон с предупреждением другой стороны за 30 дней; по соглашению сторон, по решению суда.
  • Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.
  • К настоящему договору – прилагаются тарифы ОМС, действующие в учреждении здравоохранения на дату заключения договора.

6.3.   Все изменения и дополнения к настоящему договору должны быть совершены в
письменной форме и подписаны уполномоченными представителями сторон.

 

  1. 7. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

 

Заказчик: Исполнитель:

 

ГУЗ «Клиническая больница № 4»

  400065, Волгоград, ул. Ополченская, 40

ИНН 3441024160 КПП 344101001

 

___________________ Е.В. Щербинина
 

«_____»_____________ 2018 г.

 

М.П.

 

«_____»_____________ 20___ г.

 

М.П.